Клинический случай: как нас лечат?

Эксперты, собравшиеся в пресс-центре «АиФ» для обсуждения такой насущной проблемы, как оказание медицинской помощи в больницах, сделали прогноз: подобных обращений будет еще больше. Почему? Попробуем разобраться.

Проблема размещения

К сожалению, никто из нас не застрахован от болезней. Поток больных в стационары - нескончаемый. Койки не пустуют вообще: как только один пациент выписывается - его место тут же занимает другой. В одной из больниц пациентам даже приходилось лежать в коридоре. «Действительно, такая проблема существует: иногда пациенты размещаются в коридорах, но здесь речь идет о краткосрочной госпитализации исключительно по неотложным, экстренным показаниям. При этом мы информируем пациента, что есть возможность разместиться в коридоре хотя бы на короткий период, и получаем на это согласие. В ближайшее время пациент переводится в палату, где его лечение продолжается, - объяснила начальник отдела специализированной медицинской помощи Комитета по здравоохранению Мингорисполкома Елена РУДКОВА. - Но мы работаем над этой проблемой. Так, сегодня в амбулаторно-поликлинических учреждениях в 2-3-сменном режиме функционируют койки дневного пребывания - это существенное подспорье для госпитальной помощи. Кроме того, во многих поликлиниках созданы бригады неотложной скорой помощи, то есть по вызову к пациенту приезжают специалисты из районной поликлиники. Преимущество такой формы работы в том, что с пациентом работают медицинские работники, которые знают о его болезни, а значит, вопросы отбора на госпитализацию решаются более качественно. Благодаря развитию технологий мы смогли внедрить в стационарах краткосрочное пребывание пациентов, когда при определенных заболеваниях пациент за один день получает необходимую хирургическую помощь и выписывается, а койка высвобождается для больного, которому необходимо более длительное лечение».

Недовольство пациентов вызывает и то, что в некоторых стационарах в одной палате могут размещаться пять и больше человек, а кое-где на целое отделение всего один душ и туалет.

«Сегодня во многих клиниках, в том числе и в нашей, проходит реконструкция, которая предполагает улучшение, перепрофилирование корпусов, оснащение их новым оборудованием, - рассказал главный врач УЗ «9-я городская клиническая больница» Валерий КУШНИРЕНКО. - Наша клиника далеко не самая старая: ей 35 лет. Больница стала первой в городе, где в каждой палате размещался туалет. Сейчас этого мало: в каждой палате нужен душ, и после реконструкции душевые кабины появятся в каждой палате, а самая большая палата будет рассчитана на троих человек. Поэтому все эти неудобства - временное явление, обусловленное ремонтом, который проходит без отселения».

В 4-й клинической больнице после проведенной несколько лет назад реконструкции появились палаты повышенной комфортности. Однако из-за нехватки кардиологических коек палаты пока приходится искусственно уплотнять. «Но этот вопрос решится, когда в 2016 году будет введен в строй новый терапевтический корпус с одно- и двухместными палатами по принципу гостиничных номеров», - поделился главный врач УЗ «4-я городская клиническая больница им. Н. Е. Савченко» Александр ТРОЯНОВ.

В целом Минздравом взят курс на реконструкцию и реорганизацию стационарных учреждений здравоохранения. Как рассказал заведующий отделом организационно-экономических инноваций ГУ «Республиканский научно-практический центр медицинских технологий, информатизации, управления и экономики здравоохранения» Сергей ГОНЧАРОВ, новых объектов будет построено немного: в ближайшее время должны вступить в строй молекулярно-генетическая лаборатория, позитронно-эмиссионный центр и диспансерный корпус в РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Александрова для жителей Минской области, в планах - возведение нового здания Гродненского онкодиспансера.

Меньше не становится

Население Беларуси неуклонно стареет: вследствие этого ежегодно растет число посещений пожилыми лицами учреждений здравоохранения. Граждане трудоспособного возраста тоже не могут похвастаться отменным здоровьем. На коллегии министр назвал «проблемой из проблем» постоянный рост заболеваемости онкологических больных. «А когда поставим новое диагностическое оборудование, будет еще больше. Может быть, смертность у нас такая же, как в Европе, просто мы ее не диагностируем: в свидетельствах о смерти пишут «сердечно-сосудистые заболевания»… Легче всего зашифровать, справку написать, а истинной картины мы не знаем», - отметил глава ведомства.

Закономерный вопрос: справляется ли имеющийся коечный фонд с ростом больных?

«Количество пациентов, получивших лечение в столичных стационарах, с каждым годом растет. Для примера: в 2010 году помощь в городских больницах получили 404 472 больных, а в 2014 году - 428 980 человек, - сообщила начальник отдела специализированной медицинской помощи Комитета по здравоохранению Мингорисполкома Елена Рудкова. - Обеспеченность населения койками для круглосуточного пребывания сегодня составляет на 1 тысячу населения 6,2 собственно фонда Комитета по здравоохранению, а с учетом республиканских учреждений здравоохранения, где минчане также получают лечение, - 7,67. Много это или мало? Можно сравнить с другими странами: в России на тысячу населения приходятся 8,56, в Чехии - 8,38, в Германии - 8,26, в Австрии - 7,65, во Франции - 7,34, в Швейцарии - 5, в Израиле - 5,97. Наиболее интенсивно работают койки кардиологического, пульмонологического, эндокринологического, неврологического и онкологического профилей. Средний срок пребывания в больнице - 9 дней».

Заместитель начальника главного управления организации медицинской помощи, начальник отдела специализированной медицинской помощи Министерства здравоохранения Беларуси Татьяна МИГАЛЬ уточнила: «Согласно социальным стандартам по обслуживанию населения РБ в области здравоохранения по системе Министерства здравоохранения на 1 тысячу населения приходятся 9 коек. По факту 1-го квартала текущего года - 9,8 в целом по РБ и около 8 коек по Минску с учетом коечного фонда республиканских организаций здравоохранения, находящихся в черте Минска, в которых получают лечение около 40% минчан. В целом по стране роста госпитализируемых нет: в 2014 году в стационарах получили лечение 2 806 955 человек, что на 60 000 меньше, чем в 2013 году. Снижение количества коек на 3400 за последние три года обоснованно: реорганизация коснулась маломощных больниц с недостаточно оснащенной материально-технической базой. Следует отметить, что о механическом сокращении коечного фонда речь не идет - проводимая оптимизация коечного фонда направлена на его эффективное использование, улучшение условий пребывания пациентов.

Оптимизация подразумевает развитие стационарозамещающих технологий, при этом дорогостоящую интенсивную медицинскую помощь в больницах должны получать только те пациенты, которые, действительно, по имеющимся показаниям нуждаются в ней, а также в круглосуточном медицинском наблюдении. И наоборот: пациенты, не нуждающиеся в оказании медицинской помощи в круглосуточном режиме, могут получать ее в амбулаторно-поликлинических условиях, на койках дневного пребывания».

Эксперты отметили, что уже сегодня для проведения ряда малоинвазивных операций не нужно ложиться в стационар. Можно получить лечение в отделении дневного пребывания в поликлинике или стационаре, в центрах амбулаторной хирургии или «хирургии одного дня».

Как не остаться без помощи

Но нет ли парадокса в том, что на перегруженное первичное звено, где врачи не справляются с потоком больных, будет возложено еще больше функций? Не получится ли так, что пациент, которому не требуется высокотехнологичная операция, не получит необходимой помощи? Мы привели для экспертов пример нашего читателя, которому поставили диагноз «компрессионная ишемическая нейропатия левого локтевого нерва на уровне кубительного канала» и направили в одну из больниц для выполнения несложного вмешательства. Там ему сказали, что это слишком простая операция, да и ждать своей очереди придется слишком долго, и предложили обратиться в другую больницу, в которой в свою очередь сказали, что таких операций не выполняют. В третьей больнице помощь тоже не была оказана…

«Не зная всей подоплеки, сложно комментировать эту ситуацию, - отметила Елена Рудкова. - Возможно, в конкретном случае речь идет о проблеме в коммуникации пациента и врача. Но, как правило, если пациента не удовлетворяет консультация, полученная врачом, назначаются комиссионный осмотр либо консилиум специалистов».

Кроме того, на круглом столе мы напомнили экспертам, как часто в своих комментариях и интервью врачи стационаров, особенно онкологи, сетуют на некачественную работу первичного звена, из-за которой пациенты попадают в больницы с запущенными болезнями.

«Понятие запущенности - это, безусловно, дефект в оказании медицинской помощи, если пациент наблюдался специалистами или обращался за медицинской помощью ранее, - сказала Татьяна Мигаль. - Но бывает так, что пациент несколько лет игнорирует приглашение на прием к врачу, а потом становится уже слишком поздно.

Любой дефект отслеживается на уровне самого учреждения здравоохранения, по каждому случаю проводится служебное расследование. В случае выявления дефекта на уровне амбулаторного звена в поликлинику направляется дефектная карта с указанием конкретных недостатков, также поликлиника может направить карту в стационар или в службу скорой медицинской помощи. Каждый случай запущенности онкологического заболевания рассматривается на заседании экспертной комиссии. Если в результате выявленных недостатков в оказании медицинской помощи наступило ухудшение состояния или смерть пациента, к дисциплинарной ответственности привлекаются не только специалисты, но и их руководители. Правда, бывает и так, что пациенты ждут до последнего и не обращаются к врачу, поэтому в нашу задачу входит активное информирование граждан о важности профилактики, ранней постановки диагноза и предотвращения развития хронического заболевания».

На что жалуемся?

В практике юриста Екатерины ОРЛОВСКОЙ не так много жалоб, связанных с оказанием помощи в больницах: «Как правило, подобные споры решаются в пределах самого стационара, в противном случае пациент имеет право обратиться в вышестоящие структуры. В редких случаях, когда пациентом пройдены все этапы, не принесшие ему удовлетворения в отстаивании своих прав, он обращается в суд путем написания искового заявления. Не всегда граждане способны изложить свои проблемы и жалобы в письменном виде. Как правило, такие заявления представляют собой множество страниц эмоций, личностных отношений и мизерный процент фактов и требований. Обычно в судах люди говорят о том, что были бы удовлетворены, если бы врач просто извинился. Но такие заявления нельзя принимать всерьез, потому что любой пациент, который дошел до суда, хочет: а) денег; б) много денег; в) чтобы врач больше не работал. Однако, сталкиваясь с судебной практикой, пациенты обычно уходят из судов не удовлетворенными как медицинской системой, так и судебной. Потому что судебная практика по выплате той же компенсации морального вреда у нас, скажем так, не американская».

Екатерина Орловская уверена: решение жалоб, в первую очередь в досудебном  порядке, могло бы облегчить наличие в Законе «О здравоохранении» следующих терминов: «врачебная ошибка», «несчастный случай», «качественно и некачественно оказанная медицинская помощь». «Правильно было бы разделить «некачественно оказанную медицинскую помощь» на несколько позиций, - объясняет Екатерина Орловская. - Это может быть «невиновная врачебная ошибка», произошедшая не по вине медработника, а из-за неисправного оборудования или недостаточного развития собственно медицинской науки. «Виновная врачебная ошибка» связана с легкомыслием или небрежностью - это четко прописано в уголовном законодательстве. И я бы отдельно выделила термин «несчастный случай». В моей практике был случай, когда молодой мужчина во время несложной, ежедневно практикующейся операции перенес клиническую смерть из-за введенного препарата. Его спасли, но он в итоге стал инвалидом и долгое время пытался доказать, что пострадал по вине врачей. Однако, как ни жаль этого человека, в действиях медперсонала ошибки не было. Это был действительно несчастный случай - впервые выявленная аллергическая реакция у человека, который ранее никогда с этим не сталкивался».

Юрист считает, что система права только выиграла бы, если бы было введено понятие «медицинское право» как отдельная отрасль, а каждый стационар имел в штате не одного специалиста, а юридическую службу, которая бы решала большинство проблем в досудебном порядке и отстаивала права не только пациентов, но и врачей, не защищенных от хамства, шантажа, физического воздействия, необоснованных жалоб. «Пациенты с каждым годом становятся все умнее, и жалоб будет все больше, - прогнозирует Екатерина Орловская. - А поскольку судебные дела рассматриваются долго, врачи, вместо того чтобы лечить людей, тратят время, доказывая свою правоту или неправоту. Это неправильно».

Главврач 4-й клинической больницы Александр Троянов согласен с Екатериной Орловской в том, что количество жалоб пациентов будет увеличиваться: «Проблема будет расти по мере возрастания платных услуг: заплатив, пациент хочет получить качественную помощь, которая в итоге его не всегда удовлетворяет».

Защитить честь и достоинство медицинского работника можно путем страхования профессиональной деятельности. «В нашей больнице страхование практикуется уже 8 лет: хирурги страхуются на сумму 3 тыс. долларов, пластические хирурги - 6 тыс., остальные врачи - от 1 до 1,5 тыс. долларов. Больница ежеквартально выплачивает взносы из своей внебюджетной деятельности, и это дает врачам уверенность в социальной защищенности, - рассказал Александр Троянов. - Дважды нам пришлось столкнуться с жалобами пациентов. В одном случае разобрались в досудебном порядке: всю сумму претензий полностью покрыла страховая компания, во втором, нестраховом, вступили в переговоры и уладили инцидент».

Руководитель странового бюро Всемирной организации здравоохранения в Беларуси Егор ЗАЙЦЕВ подытожил: «Врач в любой стране рискует ошибиться. Конечно, можно сразу его наказать, посадить в тюрьму, но система здравоохранения от этого не выиграет, а потеряет. Поэтому в международной практике часто используется функция омбудсмена - специалиста, решающего в досудебном порядке многие вопросы. Если бы в Беларуси внедрили такую функцию, многие споры решались бы гораздо проще».